Human is to err라는 말이 있습니다.
이는 뭐 제가 만든 말이 아니고 미국에서 보건학 책에 자주 나오는 문구이지요.
"인간은 실수를 한다.", "실수를 하기 때문에 인간이다"라는 문구로 번역이 됩니다.
그렇지만 실수를 하면 안되는 곳이 있습니다.
바로 생명을 다루는 곳이지요.
그럼에도 실수가 이루어집니다.
큰 실수에서 작은 실수까지 하루 종일 병원에서 일하다 보면
정상으로 이루어지는 일들이 얼마나 대단한 일인가 싶습니다.
A라는 의사가 B라는 처방전을 C라는 사람에 주어
C라는 사람이 D라는 약국에서 B에 적힌 약을 정확히 받는다는 게
당연한 듯 보이지만 당연하지 않습니다.
정말 수많은 사람들의 더블 체크가 필요한 업무입니다.
이와 동일한 흐름이 우리 생배실에서도 이루어집니다.
생배실 오류 패턴(논문에선 오류라 번역하지 않고 불일치라는 단어로 표기되었어요)을 분석한 논문이 최근 발표되어
저희도 해당 논문을 읽어보면서 저희 시스템을 재확인해보는 시간을 가졌어요.
해당 연구는 2016년 1월부터 2023년 7월까지 Ferility North clinic에서 이루어진 보조생식술을 대상으로 한 연구 결과로, 연구 대상은 생배실 장치된 witness system 불일치 건이었습니다.
발생한 불일치 건 (154건, 0.21%)을 소소한 불일치건과 생물학적 제제가 연관된 심각한 불일치(critical mismatch, CMM)로 구분하여 분석하였는데, CMM은 하루중 오후 4시 이후에 가장 많이 발생했다고 합니다. 다만 특정 요일 또는 주말/공휴일에서 많이 발생하진 않았다고 해요. CMM 발생이 가장 높았던 생배실 시술 과정은 난자 박리(0.13%) 과정이었으며, 의외로 20년 이상의 경력을 가진 숙련된 직원에서 CMM 발생이 많이 발생했다고 하네요.
이 연구를 통해 저희가 참고해야 할 내용은
1. 생배실 직원은 오후 3시 이후 집중도가 떨어지지 않도록 조심해야 하며
2. 숙련된 생배실 직원이라도 실수할 가능성이 있으니 방심하지 않아야 하며
3. 난자 박리 과정에선 특히 업무 집중을 해야 한다는 내용이었습니다.
4. 이를 위해선 업무분산과 인력재배치, 작업대 분리, 휴식시간 조정 등이 필요할 것 같기도 합니다.
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