진료기록 열람 및 사본 발급 동의서와 위임장 - 공지사항

서울아이비에프여성의원에서는 다음과 같은 원칙으로 증명서를 발급하고 있습니다.

1. 환자 친족의 경우 필요한 서류는 다음과 같습니다.

• [ 친족이라 함은 환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자족의 직계존속 ]
  의무기록열람 및 사본발급신청서
  진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (동의서)
  신청자와의 가족관계증명서 또는 주민등록표 등본
  환자의 신분증 또는 사본
  신청자의 신분증 또는 사본

• [형제자매 친족기준: 환자의 배우자 및 직계 존비속, 배우자의 직계존속 모두 없는 경우]
  형제 자매시 다음의 서류가 추가됩니다.
  형제자매 친족기준 증빙서류
  진료기록열람 및 사본발급을 위한 확인서

2. 지정 대리인의 경우 필요한 서류는 다음과 같습니다

[지정 대리인이라 함은 형제, 자매, 며느리, 사위, 지인, 보험회사 등]

• 의무기록열람 및 사본발급신청서
  진료 기록 열람 및 사본발급 확인서, 위임장 (환자 자필 서명)
  환자의 신분증 또는 사본
  신청자의 신분증 또는 사본